作者：曾 妍 综述，范金财 审校，中国医学科学院附属整形外科医院整形九科

　　下睑外翻(lower lid ectropion)是一种常见的眼睑 形态异常，表现为下睑游离缘向外翻出，脱离眼球，结膜 和角膜外露[1]。下睑外翻颇为常见，有研究统计约1%的患 者在下睑整形术后会出现不同程度的下睑外翻症状，在 一些报道中该几率甚至高达15%～20%[2]。下睑外翻不仅 影响美观，还会造成患眼的干燥、疼痛、敏感及异物感 等不适[3]，甚至发展出一系列严重的并发症。长时间角膜 暴露可导致角膜炎、角膜溃疡、眼球穿孔甚至失明等[4]; 累及内侧的下睑外翻可使得泪小点脱离眼球表面，泪液无 法经泪道排出而出现溢泪症状[5]。因此，及时彻底地矫正 下睑外翻，不仅能够缓解患者症状，还能预防并发症，提 高患者生活质量，具有重要意义。下睑外翻可分为先天性 及获得性，后者根据发病机制可进一步分为年龄性、麻痹 性及瘢痕性等类型[5]。瘢痕性下睑外翻诱因广泛，各种能 引起患眼下睑皮损的因素，如创伤、手术、烧伤、肿瘤， 以及慢性皮肤损伤[4,6]，甚至某些药物的副作用，均可导致 下睑外翻[6-7]。

　　瘢痕性下睑外翻最主要的解剖学基础是瘢痕组织对 睑板及其支持结构的牵拉，此外，下睑前板(anterior lamella)竖直方向组织量的不足，以及支持韧带和眼轮匝 肌等支持结构水平方向的松弛等因素亦会加重下睑外翻的 症状[5,8]。因此，治疗瘢痕性下睑外翻的方法均从充分松 解瘢痕、补充下睑垂直方向组织量不足及加强下睑的支撑 固定几方面入手，使得下睑回复并稳定在正常的生理位置 上。主要治疗方法可分为非手术治疗及手术治疗两类，手 术治疗疗效确切但创伤较大，非手术治疗创伤小，恢复 快，但疗效有限，应当根据患者具体情况加以选择，两者 相结合的综合治疗也是很好的思路。

　　1 非手术治疗

　　传统的上下睑外翻通常由手术手段进行矫正，近年 来随着技术的发展，许多症状较轻的下睑外翻因不存在严 重的下睑前板组织缺损以及下睑支持结构的松弛，使用非 手术手段亦可收到不错的效果。非手术治疗创伤小，恢复时间短，对于不愿接受手术或体质较弱的患者是不错的选 择，同时也是手术治疗良好的补充和辅助手段。

　　1.1 填充治疗：填充材料可填充瘢痕区域的组织缺损，同 时产生组织扩张作用，增加下睑前板注射区域的皮肤量， 进而减少瘢痕对下睑的牵拉，达到改善下睑外翻外观的作 用。Caviggioli等[9]率先提出利用脂肪填充治疗瘢痕性下 睑外翻的方法，他们报道了1名因化学性烧伤而出现单侧下 睑外翻的患者，在反复进行植皮及皮瓣转移术后下睑外翻 症状仍多次复发，接受患侧眼睑0.5ml脂肪注射后症状完 全缓解，随访1年后无复发表现。此前脂肪移植亦被用于 萎缩性瘢痕的治疗，除填充作用外，研究已证实脂肪组织 内富含的间充质干细胞成分可分化为多种细胞，补充组织 缺损，还可通过旁分泌作用产生多种细胞因子改善瘢痕质 地。但该方法后续报道较少，仍需进一步临床实践验证。 此后，作为临床最常用的填充材料，透明质酸凝胶亦被应 用于下睑外翻的治疗。Fezza等[10]首先报道了对15例患者进 行下睑外翻区域的透明质酸凝胶注射治疗的案例，注射层 次紧邻眼睑皮肤，注射量为1ml，随访1年后约73%患者症状 完全缓解，其余患者症状部分缓解。然而，Romero等[11]使 用Fezza报道注射方法对11例患者进行治疗，效果比之既往 报道不理想，瘢痕性下睑外翻的完全缓解率仅27.3%，且约 有63.7%的患者于治疗后出现下睑肿块样外观，因而认为透 明质酸填充治疗效果有限，并发症较高。Mitchell等报道 了利用少量多次注射及加深注射层次的方法来规避透明质 酸注射后肿块外观的病例，其对1例老年男性患者进行了相 隔1周的两次透明质酸注射，注射量仅0.2ml及0.3ml，注射 层次为眼轮匝肌浅层，随访8个月后患者症状明显改善且无 复发表现。可见，透明质酸凝胶注射对于改善瘢痕性下睑 外翻具有一定的效果，但有效性仍有争议，目前，相关报 道中病例多为眼周软组织容量缺失的中老年患者，尚且在 注射后出现肿块状外观，对于眼周软组织充实的年轻人， 注射后外观不佳可能性会更高，因此这一方法具有一定的 局限性。

　　1.2 激光治疗：激光治疗的热效应可以直接破坏瘢痕杂乱 的胶原束，激活热休克蛋白和肌成纤维细胞，增加Ⅲ型 胶原的产生,以重塑胶原纤维的排列，改善瘢痕质地，减 少瘢痕牵拉，进而达到治疗下睑外翻的目的。氟尿嘧啶 (5-Fluorouracil,5-Fu)是常用的治疗增生性瘢痕的药物，而 剥脱性点阵激光除热效应外还可增加抗瘢痕药物在瘢痕组织 内的扩散，两者共同使用可达到协同治疗作用。Lee等[12]报 道了利用剥脱性点阵激光结合5-Fu对6例瘢痕性睑外翻患者 进行治疗的系列案例，患者症状均得到明显改善，3例患者 甚至得以完全矫正。但剥脱性点阵激光造成的创伤较大， 且5-Fu作为化疗药物具有一定的副作用，使用时应当谨 慎。因此，Nicoli等[2]提出利用创伤更小的非剥脱性激光 治疗瘢痕性下睑外翻的方法，12例患者进行为期6个月的规 律治疗并随访达6个月，其中10例患者下睑外翻症状得以完全矫正，2例患者得到部分矫正，仅有1例患者发生持续红 斑并发症，并于4周内消退。 可见激光治疗对瘢痕性下睑外翻的有效性及安全性 均不错，但结合既往报道，其对瘢痕形成早期患者效果较 好，对陈旧性瘢痕效果并不稳定，因而具有一定的局限 性，可以作为手术治疗的重要辅助手段。

　　2 手术治疗

　　下睑外翻最核心和基础的治疗是瘢痕组织的松解，充 分的瘢痕松解是良好矫正的重要前提。手术治疗通常是在 充分松解瘢痕的基础上，根据需要补充下睑前板的组织缺 失以及稳定睑板结构的综合治疗。

　　2.1 补充组织缺损术式：游离皮片移植术因操作简单而成为 瘢痕性下睑外翻矫正最常用的术式，对于不具有局部皮瓣转 移条件的患者，游离植皮术更应当作为首选治疗方式[13]。 皮片供区可来自上睑、耳后乳突区、锁骨上区、上臂内侧 及腋窝等部位，这些部位皮肤颜色与眼睑接近，且遗留瘢 痕较隐蔽[4]。对于合并特殊疾病无法获取健康皮肤组织用 以移植的患者，亦可以考虑使用黏膜组织进行游离移植， Alkatan等[14]报道用口腔黏膜游离移植治疗身患鱼鳞病的患 者，术后取得了满意的矫正效果，随访6年后下睑外翻症状 未出现复发，组织学检查显示移植黏膜完全角化，较好的 起到了替代皮片移植的效果。然而，移植后皮片有发生挛 缩的倾向，牵拉受区组织，较严重者可引起睑外翻复发。 全厚皮片与断层皮片相比具有更多的真皮组织，因而挛缩 程度较小，但仍有近1/3的挛缩程度[13]。文献中关于皮片移 植术后下睑外翻复发率的报道差异较大，Rathore等[15]报 道下睑全厚皮片移植术后患者8%(5/63)的下睑外翻发生 率，而Choi等[4]的研究中这一数字为17%，甚至有文章提到 44%的复发率[16]。虽然尚无统一结论，但可以肯定的是皮片 挛缩造成的睑外翻复发并不少见，只有积极预防才能获得 更好的远期效果。移植比实际缺损更大的皮片，采取睑缝 合术或睑粘连术等[17]方法均有一定的效果。谭挺等[18]为32 例烧伤后瘢痕性睑外翻的患者行植皮术后1周行曲安奈德皮 下注射，15～25mg/次，4周1次，共行3～5次注射，皮片均 成活良好，瘢痕挛缩发生率较对照组低，可以作为预防术 后皮片挛缩的参考方法。此外，游离皮片还可能发生色素 沉着或脱失等并发症，与周围组织形成色差，造成“补丁 样”外观，远期外观效果可能不佳。 局部皮瓣通过旋转、易位及推进等方式改变皮肤及皮 下组织的分布，调用面部其他区域的组织以增加下睑前板 的组织量。与皮片相比，局部皮瓣与眼周皮肤质地相近， 色差较小，足够的组织厚度又使得挛缩的程度远小于皮片 组织[19]，是修复下睑外翻的常用手段之一。“Z”字改形 术(Z plasty)为易位皮瓣的一种，设计公用一侧边的两 底边相对三角形皮瓣，充分松解游离皮下组织后，交换两 三角皮瓣位置后重新缝合，以延长原公用边即轴线方向的长度。该方法尤其适用于下睑下方的条索状瘢痕牵拉， 所形成的折线切口即使再次发生瘢痕挛缩，因其牵拉方向 与原直线瘢痕方向不同，再次出现严重下睑外翻的可能性 较小，但也因此增加了瘢痕长度，实际运用中应当权衡利 弊。V-Y推进皮瓣动员下睑下方的皮肤及眼轮匝肌，形成 开口向上的“V”字形肌皮瓣，将皮瓣向上推进，下端拉 拢缝合，形成“Y”字形外观，以增加“V”长轴方向的距 离,减少瘢痕的牵拉。设计皮瓣前可考虑行暂时性的睑缘缝 合术，有利于估计推进的距离及组织量，以免发生矫正不 足或术后复发现象[20]。Z字改形术及V-Y推进均是经典的下 睑外翻矫正术，创伤均较小，然而也难以动员出大量的组 织，因而矫正的程度有限。对于下睑前板及眼睑下方组织 缺失过多者，可考虑由临近区域形成旋转或易位皮瓣补充 组织缺损，常用区域有上睑、颧颞部、额部(眉间)、鼻 旁、颊部以及耳后等[21]。这些部位可形成肌皮瓣，一方面 能适当补充下睑的组织缺失，另一方面也能提供更可靠的 血供，增加皮瓣的长宽比及修复范围。 Tripier于1889年提出为修复下睑缺损设计的携带支 配神经的眼轮匝肌皮瓣，可设计为单蒂或双蒂，前者可满 足眼睑长度2/3以内的缺损修复，后者常在全眼睑修复中采 用。Tripier皮瓣因其血供稳定及质地与下睑十分相近而被 广泛使用[5]。额部皮瓣具有眶上动脉、滑车上动脉及颞浅 动脉三组明确轴型血供，颜色质地接近眼睑，且较菲薄的 皮下组织及扁平的额肌使外观臃肿的发生率较低，因而成 为修复下睑外翻的良好选择[22]。鼻旁皮瓣[23]蒂部在上，由 内眦动脉的鼻旁分支供养，其走形沿颌鼻缝、鼻翼沟从内 眦至鼻翼下缘，因血供稳定能形成较大的长宽比，且供区 缝合的切口位于解剖单元分界线上，较容易隐蔽。颞部岛 状皮瓣[24]利用眼轮匝肌为蒂，于外眦外侧的颞部切取肌皮 瓣后旋转180°补充下睑的组织缺损，穿过皮下隧道的岛状 皮瓣形式使得供区的瘢痕更加隐蔽[25]。 利用局部皮瓣补充前板组织量的方法不胜枚举，但需 要注意的是，局部皮瓣转移也有一定的局限性，如手术设 计及操作技能要求较高，部分皮瓣需要二期断蒂增加手术 次数，皮瓣还可能臃肿造成眼睑形态不佳，面部广泛烧伤 患者难以找到合适供区等。因此，在选择手术方式时应综 合考量，找到最合适患者的方式。 组织扩张技术可通过规律注水逐渐增加埋置部位的皮 肤量，前板组织缺损得以缓解，下睑外翻症状因而可以得 到改善，部分患者可借由组织扩张过程症状完全缓解，更 多的患者需结合局部皮瓣转移等[26]其他术式完全矫正。陈 伯华等[27]为32例下睑袋切除术后下睑外翻患者眶下区置入 30～50ml容量扩张器，快速扩张1～2周后，6例患者下睑外 翻得以矫正，6例患者因眼轮匝肌松弛，加做了外眦固定术 后亦收到不错的效果。Cannon等[28]在报道组织扩张技术修 复下睑外翻的病例中，于瘢痕松解后的创面上移植真皮脂 肪复合组织以补充组织缺损并预防瘢痕再次挛缩，收到了较满意的结果。可见组织扩张技术是下睑外翻手术治疗中 重要的辅助工具。

　　2.2 加强眼睑支持结构术式：下睑外翻矫正手术的主要目 的是恢复并维持下睑的正常生理位置。瘢痕的松解、组织 量的补充仅是恢复了下睑的正常位置，但重力、下睑皮肤 和眶隔的牵拉作用均不利于其位置的维持。当睑板、韧带 系统以及眼轮匝肌等支撑结构松弛时，睑板难以对抗上述 外力，可能出现下睑外翻症状的复发。下睑支持结构的松 弛在临床上并不少见，尤其是在老年人群中。术前可以通 过下睑牵拉试验(distraction test)进行评估，若睑缘 与眼球的距离超过6mm，则说明下睑存在明显松弛，对于这 些患者，手术过程中若未对睑板支持结构进行加固，下睑 外翻症状则极易复发。McKelvie等[29]对40例老年患者进行 综合性瘢痕性下睑外翻矫正手术，包括瘢痕的松解、皮片 移植，以及经结膜入路的下睑缩肌折叠术等，术后均达到 较好的矫正效果，但随访1～6年后，45%的患者发生下睑外 翻的复发，甚至有3例患者在术后1年内即复发。可见对于 眼睑结构松弛的患者，施行加固下睑支持结构的手术不可 或缺，大多数此类手术通过眼轮匝肌和睑板自身两个层面 进行加固操作。 眼轮匝肌的睑部是下睑的重要组成部分，加固该结 构主要有两种方式：一种是使用条带材料，通常为自体筋 膜或腱膜组织，对眼轮匝肌进行悬吊固定;另一种则是直 接上提并于骨膜锚定眼轮匝肌所在层次，即表浅肌腱膜系 统(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)，亦 即面中部提升术(midface lift)。de la Torre等[30]利 用细长的颞浅筋膜条带(4mm×15cm)进行下睑筋膜悬吊 (lower eyelid fascial sling，LEFS)，筋膜条带穿过 睑缘的皮下隧道，外侧原位固定于眶周骨膜，内侧由内眦 韧带穿过后固定于眶骨膜。上述方法应用于12只烧伤后植 皮挛缩的下睑外翻患眼后，矫正效果满意，仅有1只眼出现 复发。Song等[31]则选取非利手的掌长肌腱膜完成了类似的 手术，15例接受手术患者术后下睑外翻症状均明显改善，最 长随访18月后仍可保持较稳定的矫正状态。然而，使用筋膜 悬吊的方法存在因悬吊方向不准确及条带周围瘢痕形成而造 成睑外翻症状复发的可能，操作过程中需要格外注意[32]。 面中部提升术增加了下睑对抗重力及瘢痕牵拉的力 量，有利于外翻下睑的复位，同时也使得软组织向下睑募 集，改善前板组织量的不足，减少植皮概率或面积[33]。但 同时，面部提升术对皮肤及皮下组织的动员作用有限，通 常作为植皮或局部皮瓣转移等方法的辅助和补充，因而尽 可能选择既有切口，隐蔽入路就显得很重要。Vana等[34] 利用内窥镜入路进行额部、中面部肌腱膜层及骨膜层提升 术，治疗8例烧伤后瘢痕性下睑外翻患者，其中2例加行皮 片移植术，取得了良好的外观改善。Kahana等[35]则利用外 眦成形术的切口，稍加延长后悬吊固定外侧眼轮匝肌下脂 肪(suborbicularis oculi fat,SOOF),以提升眶颧韧带的外侧部分，以对抗中面部对下睑的作用力，在12例复发 性及严重下睑外翻患者中取得不错的矫正效果。Chung等[33] 采用经结膜入路的中面部提升术结合外眦睑板条成形术为 15例瘢痕性下睑外翻患者行矫正手术，达到80%的成功矫正 率，他认为骨膜前面部提升创伤小、恢复快，且是对肌腱 膜等软组织的直接提升，安全且有效，是矫正下睑外翻的 首选。 睑板通过内外眦韧带固定于眼眶，其自身的张力及 眦韧带的牵拉是保持眼睑正常形态和位置的重要影响因 素，因此，通过裁除部分睑板以保持张力以及缝合锚定 睑板内外侧连接结构均可以起到加固睑板，维持睑板形态 的作用。睑板楔形切除术(wedge resection , Kunth– Szymanowski lid resection technique)通过于睑缘切 除倒三角形的全层眼睑组织，再将两断缘拉拢缝合，以缩 短眼睑水平方向组织量，增加睑板的张力及与眼球的贴合 度[1]，稳定睑板位置。该方法常与眦锚定术结合应用于睑 外翻的矫正，然而也因增大睑板张力而增加眦韧带断裂风 险，使用不当还可能造成睑缘不平整等并发症。 眦锚定术( Canthal Anchoring)是将内外眦通过 缝合技术锚定于骨膜等稳固结构以增加睑板张力的手术 方式，主要分为眦成形术(canthoplasty)和眦固定术 (canthopexy)，前者包含对原有眦角结构的切开重塑， 及对部分睑板的切除以缩短过长的下睑[35-36]，而后者则在 不破坏外眦结构完整的前提下，将上下睑的联合腱收紧后 固定于瞳孔下缘水平平齐的位置[37]。最常见眦成形术为外 眦睑板条式锚着术(The lateral tarsal strip,LTS)， 即切开外眦、松解外眦韧带后，切除少许末端睑板组织， 并将其缝合锚定于眼眶外侧缘的过程，通过对睑板末端切 除长度及锚定位置的调整，可得到合适的眼睑位置和张 力。该技术常用于有较严重眼睑松弛或眼睑水平方向组织 冗余的病例，自上世纪70年代起至今，都是治疗年龄性及 部分瘢痕性下睑外翻的重要技术之一[37-38]。Baek等[39]甚至 主张将LTS应用于尚未出现明显下睑外翻症状但下睑存在明 显松弛患者，认为这些患者虽未表现出临床症状但若不加 以外科干预，大概率将发展出下睑外翻症状，即所谓“潜 在性下睑外翻”。他还主张根据下睑松弛程度及下睑外翻 症状的轻重划分层级，以帮助选择不同的固定方式及固定 材料，症状较轻患者使用缝线固定于眼眶外缘骨膜即可， 而症状严重者需使用更强韧缝线甚至钢丝进行穿骨固定; 对于泪小点外翻异位的患者，还需加做内眦固定术以保证 下睑更好地复位。然而，LTS通常需要较大的手术切口和术 区暴露，手术创伤较大;且切除睑板量难以掌握，易造成 睑裂短小、外眦形态异常以及睫毛缺失等并发症[40]，各种 改良术式应运而生[41]。其中，Pascali等[1]提出的“睑板 带法”(tarsal belt procedure)，与LTS相比，主要有 两点改进[42]：采用平行于睑板边缘由内向外的水平褥式缝 合，使得缝线的张力均匀分散至整个睑板;缩短睑板部位由末端移至距离外眦5～7mm处，相当于睑板中外侧楔形切 除术，避免了眦角的切开以及可能因此出现的外眦形态异 常。将该法应用于7例瘢痕性下睑外翻患者后，均取得明显 改善，仅有1例患者于术后6个月出现睑外翻复发，与行LTS 对照组相比稳定性更好，复发率更低。Mol等[8]则报道了眼 睑整体切除外眦成形术(lateral eyelid-block excision with canthoplasty)，在常规下睑缘切口剥离眼轮匝肌皮 瓣并松解瘢痕后，于内外眦交界处垂直睑缘全层剪开眼 睑，向外上方牵拉至合适眼睑张力处将眼睑冗余部分整体 切除，睑板断端于外眦韧带吻合，对位缝合皮肤切口。上 述方法结合游离植皮术应用于38患眼下睑外翻的矫正，达 到了约71%的成功矫正率，并发症发生率在3%以下，较LTS 发生率较低;但其复发率达到29%，不排除与游离皮片术后 挛缩相关，其稳定性还需进一步临床验证。眦固定术由于 并未改变睑板实际长度，收紧睑板作用有限，常用于症状较 轻的眼睑松弛患者[37]，但相应地其创伤更小，操作更简便， 与其他手术结合使用可以起到协同矫正作用。Manku等[43]结 合Tripier皮瓣及眦固定术为51例瘢痕性下睑外翻患者行手 术治疗,睑板缘与内、外眶缘的固定为肌皮瓣提供了一定的 支持力，增强了术后睑板位置的稳定性，同时也避免额外 的外眦切口及LTS手术。术后矫正效果好，平均随访20个月 后，仅有4例患者出现轻度的睑外翻复发。

　　3 结论与展望

　　综上，瘢痕性下睑外翻可由瘢痕牵拉、前板组织不 足及眼睑支持结构松弛等多个致病因素共同导致，相对应 的，不同治疗方法都旨在彻底松解瘢痕、补充前板垂直方 向组织量或加强下睑的支撑固定。每种治疗方法均有其优 势和局限性，单一手段很难得到可靠又持久的矫正效果。 因此，只有合理评估患者情况，仔细分析病因，综合应用 多种恰当的治疗方法，将致病因素一一纠正，才能真正达 到理想并持久的手术效果。

　　参考文献略。

　　来源：曾妍,范金财.瘢痕性下睑外翻的外科治疗进展[J]. 中国美容医学,2019,28(9):160-164.